調解協議書的範例（精選3篇）
調解協議書的範例 篇1
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：，男，×年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。
被申請人：，男，×年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。
糾紛簡要情況：×年××月××日晚7時左右，在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去療費共計×萬餘元。拒絕為其支付醫療費用。在多次於其交涉未果的情況下，向本調會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1)由承擔所有的醫療費用;
2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;
3)與即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由一次性支付給申請人現金×萬×仟元。2)在×年××月××日前，由為付清所有醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調解員(簽名)
年月日
調解協議書的範例 篇2
當事人：（肇事方）
身份證號：
聯繫方式： （以下簡稱甲方）
當事人：（受害方）
身份證號：
聯繫方式： （以下簡稱乙方）
年 月 日，在發生交通事故造成 受傷，交通事故發生後，甲方立即採取進取搶救措施將乙方送到 醫院治療，經診斷： 在此期間乙方共花費醫療費 元，乙方在醫院住院天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據醫師的意見能夠回家進行調養.乙方病情痊癒後，請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情景下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時光等基本情景，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費 元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協議書後，自願放下追究甲方的一切職責的權利.
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方此刻或將來、直接或間接與此次事故有關的`索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當一次性立即給付乙方 元人民幣。
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切職責。
九、（1）本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關規定，違約方將承擔違約職責，將支付給對方違約金5000元。
（2）如果乙方違反此協議，應當將原先甲方給付的錢款全額退回，並再給付甲方5000元的違約金。
十、本協議一式兩份，雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份。
協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律職責
甲方：
乙方：
見證人：
年 月 日
調解協議書的範例 篇3
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯繫方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯繫方式：
於年月日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生後，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要後續治療，預估後續治療費元。現在甲方、乙方本著公平、自願的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元，尚需要支付已經產生的醫療費元，至於後續手術費等後續醫療費待實際產生後按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協議履行後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項後，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
雙方聲明：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
年 月 日
